呼吸器領域における
肺MAC症の問題点
～治療の課題と
地域連携のあり方～

須田本日はご多忙な中でご出席いただき、ありがとうございます。ここでは、浜松地区における肺MAC症診療の地域連携をご紹介するとともに、本邦の肺MAC症の現状や課題、さらに2021年に登場したアリケイスの導入のための体制整備などについて討論したいと思います。まずは本邦の肺MAC症の現状として、疫学から話を進めます。

白井本邦では、肺MAC症を含む肺NTM症の患者数と死亡者数が結核を追い抜いて増加し続けており^1,2）、2022年には年間2,360人がNTM症で死亡したことが報告されています（図1）^2）。そのため昨今、呼吸器内科で肺MAC症と遭遇することは、ごく普通のことになってきていると思います。

須田他の地域も同様と思われますが、浜松地区では一般病院においても肺MAC症を診療する機会がかなり増えているように思います。この一因には、CTや健診のX線検査で肺MAC症が疑われて、受診される無症状のケースが増えていることが考えられます。特に中年以降の女性は、無症状で中葉や舌区に異常陰影を指摘されて他科から紹介される例が多いようで、こうした患者さんはどんどん増えている印象です。

司会肺MAC症は必ずしもすぐに治療開始というわけではなく、患者さんごとに判断が必要な疾患ですが（図2）^3-5）、そうした中での課題や、治療/経過観察を行う具体的なケースについてお伺いします。

白井肺MAC症の日常診療において多くの先生方は、どのような治療をいつ開始すべきか、難治例にどう対応すべきか、副作用やクラリスロマイシン（CAM）耐性にどう対処すべきかなど、さまざまな課題に苦慮されているのが実情ではないでしょうか。

須田特に治療開始の判断は、個々の症例においてさまざまな要因を考慮する必要がありますので、迷うことも多いと思います。

横村肺MAC症の治療は長期に及びますので、特に無症状の場合は、患者さんが治療開始に納得するまでに時間を要することがあります。健診で肺MAC症が明らかになった無症状例は、とりあえずは経過観察とすることが多いですが、そこで画像所見の悪化や自覚症状がみられた場合、治療開始を提案します。

白井治療開始が必要なケースとしては、肺の空洞化や血痰などの症状を有する例、喀痰塗抹陽性の例などが、従来から知られていました。2023年6月に「成人肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解」が改訂され、肺MAC症の治療開始時期や病型別の治療レジメンが示されました（表1）^6）。そこで、肺の空洞化を有する例や喀痰塗抹陽性の例には治療開始が推奨されています^6）。また、ベースに免疫不全がある例では、基礎疾患の治療に伴い肺MAC症も治療するのが一般的です。

須田治療が必要な例が明確になり、今後、安全性が高く効果的な薬剤をより早期から使えるようになれば、肺MAC症治療のパラダイムシフトへと繋がる可能性がありそうですね。

白井今回の改訂では、副作用を考慮した治療レジメンについても記載されました^6）。将来的には、新規薬剤が治療の中心で活用されることで、重篤な副作用を回避する方向性へとシフトしていく可能性もあるかもしれませんね。

司会肺MAC症の難治化は、どのようなケースで起こりやすいのでしょうか。

妹川肺の空洞化や広範囲な気管支拡張症所見を認める例、喀痰塗抹陽性の例などは、難治化しやすい印象があります。また、肺線維症や間質性肺炎などの慢性呼吸器疾患を基礎疾患に有する例では、肺MAC症による異常陰影がマスクされてしまうことがあり、難治化しやすいと感じています。

中村当院に紹介された肺MAC症患者さんの中には、転院後CAM耐性菌や真菌症合併が明らかになったケースがありました。多忙な外来診療では頻繁に検査を行うことは難しく、こうした状況も難治化に関連する要因のひとつとも思っています。

横村肺MAC症は症状がほとんどなく経過観察のみの患者さんが相当数おり、それらを母数に含めた場合の難治化の割合は見当がつきませんが、私の感覚では、治療した患者さんの10％程度が難治化している印象があります。

白井当院で多剤併用療法による標準治療を行った肺MAC症患者さんでは、菌陰性化した割合は約6割で、残りの約4割は治療終了後も排菌が持続していました。肺MAC症の難治化の定義は「多剤併用療法を6ヵ月以上実施しても細菌学的効果が不十分」とされていますので^6）、この定義に当てはまる患者数で計算したら、難治化の割合は10％よりもう少し多いかもしれません。

橋本2006～2020年に当院で肺MAC症と診断されて、多剤併用療法による標準治療を6ヵ月以上行った患者さんを調べたところ、約15％が難治例でした。私の印象でも、それぐらいが妥当ではないかと感じています。

司会浜松地区では、肺MAC症診療において、一般の呼吸器内科を含めた地域連携をどのように構築されているのでしょうか。

中村天竜病院には抗酸菌症外来がありますので、地域の病院およびクリニックと連携して診療する体制をとっています。

横村聖隷三方原病院は外科医が多く在籍しているという特徴があり、手術が必要な肺MAC症患者さんについては、天竜病院はもちろん、他院から当院へ紹介されることもあります。

橋本こうした専門性の高い先生方との連携は心強いのですが、地域の呼吸器内科ではほとんど自分達で肺MAC症を診療しなければならない状況にあります。喘息やCOPD、がんなどの併存疾患を有する肺MAC症患者さんが多いこともあり、一般病院でも肺MAC症の診断や経過観察、また治療が必要な患者さんには初期治療を行います。天竜病院は、困ることがあれば相談する基幹病院という位置づけで、この連携によりすみやかにエキスパートオピニオンが得られるので、非常に助けられています。

妹川一般呼吸器内科の先生方が診療を行う際のポイントは、定期的に症状や画像所見の悪化がないかをよく確認し、経時的変化を見逃さないことです。X線検査で悪化が疑われたらCT検査を行い、空洞化の出現や気管支拡張症所見の悪化などがないかを確認することが重要です。

中村この連携を患者さん目線で見ると、興味深い結果が得られました。天竜病院に紹介される肺MAC症例は紹介状の内容から、「患者さんの希望」によるものと「主治医の勧め」によるものの2つに分けられ、3分の1は「患者さんの希望」によるものでした。紹介時期は診断から6年以内が最も多く、7～8年はほとんどなく、9年以降にまた増えるという二峰性になっています。また、患者さんの希望で紹介されてくる症例は前半に多いこともわかりました。つまり、治療しても十分な改善が得られず、患者さんが自ら他院への紹介を希望する時期のピークが6年以内で、一方、診断後長期間経過し治療に難渋する患者さんは9年程度を目途に医師が紹介に踏み切っている、ということかと思います。他院への紹介は患者さんにとって大きなイベントですが、セカンドオピニオンの要素を含むため患者さんが受け入れやすく、次の治療に進む良いきっかけになると思います。

司会2021年から臨床現場で使用可能となったアミカシン吸入液のアリケイス^注）は、有用性に期待が持たれる一方、薬剤費が高額で吸入手技が煩雑などの課題もあります。こうした課題に対応するために、工夫されていることはありますか。

横村当院では、アリケイスの導入のためのマニュアルを整備して、多職種の介入によりしっかりと患者さんをサポートする体制作りを進めています。吸入手技や薬剤の説明は看護師や薬剤師が、高額療養費制度などの費用に関する説明は事務の方が行い、さらに外部の調剤薬局とも連携して患者さんをフォローしています。

橋本これまでの経験を踏まえて当院でもマニュアルを作成中で、関わる職種のみんなで流れを確認しました。次にアリケイスを導入する患者さんが来られたら、すみやかに動ける体制が整備されつつあります。

妹川当院でも看護師、薬剤師、メディカルソーシャルワーカーや事務の方を含めた多職種で、アリケイスを処方する時にどのような流れになるか再確認しています。また、アリケイスは院外薬局に常備されていないので、当院の薬剤部と患者さんのかかりつけ薬局との連携のあり方、薬局でアリケイス導入時および導入以降にお願いしたい具体的な対応などの詳細も詰めて、抜けのないマニュアルを作成したいと考えています。本剤は吸入手技や管理方法が煩雑なため、特に高齢者は導入を躊躇しがちであったり、金銭面が導入の障壁になったりということが確かにあります。しかし、こうした多職種によるサポート体制の中で、時にはご家族にも同席いただいて治療の必要性や期待できる治療効果や起こり得る副作用も含めて説明すると、最終的には同意が得られるケースがあります。

中村当院では、アリケイスの導入にクリニカルパスを用いており、リハビリや薬剤部など多部門でサポートする体制をとっています。特に看護師の存在は大きく、入院指導および外来診療時で中心的な役割を担っています。

司会肺MAC症の治療環境を改善するために、今後、どのようなことに取り組んでいきたいとお考えですか。

白井肺MAC症では、マクロライドを中心とした多剤併用療法が長らく標準治療となっており、有効な治療選択肢が非常に限られています。そのような状況の中で、難治性肺MAC症を対象とした第Ⅲ相試験において、アリケイスの有効性が認められています^7,8）。当院で本剤を導入した肺MAC症患者さんは、平均罹病期間が18.9年で、BMIが低く空洞化およびCAM耐性保有率が高いという非常に厳しい条件の方々でしたが、相応の培養陰性化率が得られました^7,8）。こうしたデータから勘案して、適応のある患者さんに本剤を治療選択肢として提案することは、非常に重要なことだと私は考えています。

中村アリケイスは使用中に嗄声などの発声障害がみられることがありますが（図3）^8）、投与間隔や投与時間を工夫するなどして投与継続を図る、あるいは休薬しても再開を積極的に検討するなどの対応も必要と考えます。治療選択肢が限られていることから有効な治療法を必要十分に使用するために、アリケイス導入後はいかに脱落させずに治療継続を促すかといった対策も今後は重要になってくると思います。

横村将来的には、地域連携を通じて肺MAC症の症例を集積して解析したいと考えています。各施設の症例数は少なくても、集積して分析すればそこから新たな知見が生まれることもあるでしょうし、それらを各施設にフィードバックすることで診療や治療の改善へと繋げていければと思います。

橋本近年は在宅医療も普及していますので、肺MAC症治療においても訪問薬剤管理指導を取り入れてはどうかと考えています。特に薬剤の導入時にそうした院外のサポートを利用することで、外来診療の忙しさを緩和できるのではないかと期待しています。

妹川アリケイスについては、白井先生からご説明があったようにエビデンスのある薬剤ですので^7,8）、必要な患者さんには確実に導入できるよう、多職種によるサポート体制をより整備していきたいと考えています。それぞれの職種、部署が具体的に何をすべきかを再確認し、スムーズな導入を目指したいです。

須田肺MAC症患者数が急増し死亡者数も増えている中で^1,2）、アリケイスという新しい武器を得たことは非常にインパクトがある変化です。私たち呼吸器内科医は、諸々の課題をどのように克服し本剤をいかに適切に導入していくかを考えていく必要があり、そうした面では、私たちでこの薬を育てていくという意識が必要なのかもしれません。
肺MAC症治療は選択肢が非常に限られていますので、今後、有効な薬剤の適応拡大を検討することも重要と考えられます。そうすることで、一次治療や軽症例に対する治療、また肺MAC症以外の肺NTM症の治療についても選択肢が増え、有効な薬剤をより早期から幅広い患者さんに使用できるようになればと期待しています。

注）効能又は効果

適応菌種：アミカシンに感性のマイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（MAC）

適応症：マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス（MAC）による肺非結核性抗酸菌症

効能又は効果に関連する注意

本剤の適用は、肺MAC症に対する多剤併用療法による前治療において効果不十分な患者に限定すること。

アリケイスの有効性・安全性情報については、電子化された添付文書をご参照ください。